Обратился пациент 54 лет с жалобами на боли в правоом глазу. Диагноз OD: терминальная болящая глаукома, буфтальм. Объективно: Vis OD = 0, OD - увеличеен в размере, раздражен, смешанная инъекция, роговица с дистрофическими изменениями, передняя камера неравномерная, на радужке новообразованные сосуды, глубжележащие среды не видны, при пальпации болезненность, ВГД +++. Пациент на максимальном гипотензивном режиме. В анамнезе - алкогоизация зрительного нерва без эффекта. Какова тактика дальнейших действий?

Обратился пациент 54 лет с жалобами на боли в правоом глазу. Диагноз OD: терминальная болящая глаукома, буфтальм. Объективно: Vis OD = 0, OD — увеличеен в размере, раздражен, смешанная инъекция, роговица с дистрофическими изменениями, передняя камера неравномерная, на радужке новообразованные сосуды, глубжележащие среды не видны, при пальпации болезненность, ВГД +++. Пациент на максимальном гипотензивном режиме. В анамнезе — алкогоизация зрительного нерва без эффекта. Какова тактика дальнейших действий?

А. Добавочная местная гипотензивная терапия бримонидином

Б. Имплантация клапана Ахмеда

В. Энуклеация слепого глаза без пластики культи

Г. Эвисцерация слепого глаза с пластикой культи орбитальным имплантатом

Ответ

Эвисцерация слепого глаза с пластикой культи орбитальным имплантатом

Сформировался слепой болезненный глаз с терминальной рефрактерной глаукомой. Болевой синдром обусловлен сочетанием резко повышенного внутриглазного давления, выраженной ишемии и неоваскуляризации радужки, характерной для далеко зашедшей неоваскулярной глаукомы. При отсутствии зрительного потенциала дальнейшее усиление местной гипотензивной терапии не обеспечит полноценного контроля боли, а имплантация клапана Ахмеда не имеет обоснованной цели и сопряжена с риском осложнений.

Эвисцерация с пластикой культи орбитальным имплантатом является оптимальной органоуносящей операцией в данной ситуации. Удаление роговицы и внутриглазного содержимого устраняет источник боли, а сохранение склеральной оболочки и прикреплений экстраокулярных мышц обеспечивает хороший косметический результат и подвижность глазного протеза. Орбитальный имплантат восстанавливает объём орбиты и предупреждает выраженное западение глазного протеза и атрофию тканей. Простая энуклеация без формирования полноценной культи ухудшает последующее протезирование и косметический эффект.

Перед эвисцерацией необходимо исключить внутриглазное новообразование, особенно при невозможности визуализации глубоких отделов глаза. При подозрении на меланому хориоидеи или другую опухоль предпочтение отдаётся энуклеации с обязательным гистологическим исследованием удалённого глазного яблока. В представленном клиническом варианте наиболее обоснована эвисцерация с имплантацией орбитального имплантата.

Тактика	Оценка	Обоснование
Бримонидин	Не показан как основная тактика	Не устраняет причину болевого синдрома и не обеспечивает достаточного эффекта при терминальной рефрактерной глаукоме.
Клапан Ахмеда	Не показан	Применяется преимущественно для сохранения зрительной функции или контроля давления при потенциально зрячем глазе; при слепом болезненном глазе польза ограничена.
Энуклеация без пластики культи	Нежелательна	Приводит к дефициту объёма орбиты, западению протеза и неудовлетворительной косметике.
Эвисцерация с орбитальным имплантатом	Метод выбора	Устраняет боль, сохраняет склеральную оболочку и мышечные прикрепления, восстанавливает объём орбиты и улучшает подвижность протеза.

Тесты по специальности «офтальмология» с ответами для прохождения аттестации.