Больной упал с высоты 7-этажного дома и доставлен в тяжелом состоянии с явлениями шока III т. Диагностирован левосторонний напряженный пневмоторакс, эмфизема средостения. Срочно дренирована левая плевральная полость. По дренажу в большом количестве поступает воздух, легкое не расправляется. Введение второго дренажа и активная аспирация по обоим дренажам не изменили ситуации, нарастает дыхательная недостаточность, прогрессирует эмфизема средостения. Остается коллапс легкого. При бронхоскопии обнаружен надрыв стенки левого главного бронха, закрытый сгустком крови. Больному необходимо

А. продолжить активную аспирацию по 2-м дренажам с увеличением вакуума

Б. произвести верхнюю переднюю медиастинотомию

В. выполнить левостороннюю торакотомию, наложить первичный шов бронха

Г. сделать левостороннюю пневмоэктомию

Д. нанести биологический клей на область разрыва

Ответ

выполнить левостороннюю торакотомию, наложить первичный шов бронха

Сочетание массивного, непрекращающегося поступления воздуха по плевральным дренажам, отсутствия расправления легкого и прогрессирования медиастинальной эмфиземы указывает на повреждение крупного бронха. При разрыве главного бронха плевральное дренирование не устраняет источник утечки: воздух продолжает поступать из трахеобронхиального дерева, а отрицательное давление может поддерживать дефект и усиливать повреждение тканей. Сгусток крови, временно закрывающий разрыв при бронхоскопии, не исключает полного нарушения герметичности дыхательных путей.

Показана экстренная левосторонняя торакотомия с ревизией корня легкого и первичным ушиванием разрыва левого главного бронха. Предпочтительна экономная обработка краев повреждения и герметичное наложение отдельных швов с последующим контролем герметичности под водой и адекватным дренированием плевральной полости. Пневмонэктомия допустима только при необратимом разрушении легкого или невозможности реконструкции бронха; медиастинотомия, увеличение вакуума и нанесение биологического клея не устраняют дефект крупного бронха.

Тактика	Оценка	Причина
Усиление активной аспирации	Не показано	Не устраняет разрыв бронха, может усиливать утечку воздуха и тканевое повреждение.
Верхняя передняя медиастинотомия	Не показана	Не обеспечивает полноценный доступ к левому главному бронху и не восстанавливает его целостность.
Левосторонняя торакотомия и первичный шов бронха	Метод выбора	Позволяет непосредственно устранить повреждение, восстановить герметичность дыхательных путей и сохранить легкое.
Левая пневмонэктомия	Крайняя мера	Выполняется при разрушении легкого или невозможности реконструктивного вмешательства, а не при изолированном ушиваемом разрыве.
Биологический клей	Не является методом лечения	Недостаточно надежен в зоне главного бронха при высоком давлении и постоянной вентиляционной нагрузке.

Правильная тактика — экстренная левосторонняя торакотомия с первичным ушиванием разрыва левого главного бронха.

Аттестационные тесты с ответами по специальности «торакальная хирургия».