Больной упал и ушиб правую половину грудной клетки. Страдает хроническим бронхитом и эмфиземой легких. При поступлении: цианоз лица, одышка (30 в минуту), выраженная эмфизема на лице, шее, грудной клетке. Диагностирован перелом 3 ребер, правосторонний гемопневмоторакс, эмфизема средостения. Произведено дренирование плевральной полости во 2-м межреберье по средне-ключичной линии. В процессе наблюдения состояние несколько улучшилось, уменьшилась гнусавость голоса и подкожная эмфизема. При контрольной рентгенографии правое легкое полностью не расправилось, остается широкий горизонтальный уровень жидкости над диафрагмой. Необходимо предпринять

А. правостороннюю торакотомию

Б. дополнительное дренирование плевральной полости в нижних отделах

В. плевральную пункцию для эвакуации крови и воздуха

Г. оставить два дренажа на пассивной системе, если по ним активно поступает воздух

Д. активную аспирацию по 2-м дренажам

Ответ

дополнительное дренирование плевральной полости в нижних отделах

Дренаж во II межреберье по среднеключичной линии располагается преимущественно в верхних отделах плевральной полости и эффективно удаляет воздух. Кровь под действием силы тяжести скапливается в нижних и заднелатеральных отделах. Сохраняющийся широкий горизонтальный уровень жидкости над диафрагмой указывает на недостаточную эвакуацию гемоторакса, поэтому требуется установка второго дренажа в нижние отделы плевральной полости, обычно через безопасный участок «треугольника» грудной стенки с направлением к базальным отделам.

Плевральная пункция не обеспечивает полноценного удаления крови и воздуха при гемопневмотораксе. Торакотомия показана при продолжающемся интенсивном кровотечении, массивном или свернувшемся гемотораксе, а также при неэффективности адекватного дренирования. Немедленная активная аспирация по двум дренажам не заменяет правильного расположения дренажа и при наличии повреждения легкого может поддерживать утечку воздуха через бронхоплевральное сообщение.

Клиническая ситуация	Оптимальная тактика	Обоснование
Преимущественно свободный воздух в плевральной полости	Дренирование верхних отделов	Воздух поднимается к верхушке легкого
Сохраняющийся горизонтальный уровень жидкости над диафрагмой	Дополнительное дренирование нижних отделов	Кровь скапливается в базальных и заднелатеральных отделах
Продолжающееся поступление крови по дренажу	Оценка объема кровопотери и решение о торакотомии	Признак возможного продолжающегося внутриплеврального кровотечения
Сохраняющаяся утечка воздуха	Проверка проходимости и положения дренажей, контролируемая аспирация	Необходимо исключить бронхоплевральное сообщение и неисправность системы

Тесты с ответами по специальности «торакальная хирургия» для аттестации на категорию.